拆迁补偿流程图表模板，电子病历应用管理规范有何主要规定（医疗纠纷新百问百答48）:今日拆迁补偿法律在线咨询

发布时间：2024-12-21 14:31:26 作者：圣运律师

拆迁补偿流程图表模板,电子病历分级评价细则 ,法律分析：采用定量评分、整体分级的方法，综合评价医疗机构电子病历系统局部功能情况与整体应用水平。对电子病历系统应用水平分级主要评价以下四个方面：1.电子病历系统所具备的功能；2.系统有效应用的范

一、拆迁补偿流程图表模板,电子病历分级评价细则

法律分析：

采用定量评分、整体分级的方法，综合评价医疗机构电子病历系统局部功能情况与整体应用水平。对电子病历系统应用水平分级主要评价以下四个方面：1.电子病历系统所具备的功能；2.系统有效应用的范围；3.电子病历应用的技术基础环境。4.电子病历系统的数据质量。

法律依据：

《电子病历系统功能规范（试行）》

第三条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。

第四条本规范是医疗机构建立和完善电子病历系统的功能评价标准，侧重于提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率相关的重要功能，不涉及实现各项功能的技术和方式。

二、电子病历应用管理规范有何主要规定（医疗纠纷新百问百答48）

问：电子病历应用管理规范有何主要规定？

答：

一、法律依据

1、《中华人民共和国执业医师法》

2、《中华人民共和国电子签名法》

3、《医疗机构管理条例》

4、《医疗机构病历管理规定（2013版）》

5、《病历书写管理规范》

6、《中医病历书写基本规范》

二、制定目的

规范医疗机构电子病历应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益。

三、电子病历和电子病历系统的法律内涵

电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。

电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。

四、主管机构

国家卫生计生委和国家中医药管理局。

五、基本要求

1、医疗机构应用电子病历应当具备以下条件：

（1）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作。

（2）具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作。

（3）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程。

（4）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制。

（5）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力。

（6）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。

2、电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求。

3、电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限。

4、有条件的医疗机构电子病历系统可以使用电子签名进行身份认证，可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力。

5、电子病历系统应当采用权威可靠时间。

六、书写与存储要求相关主要规定

1、书写基本原则。

医疗机构使用电子病历系统进行病历书写，应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。

（1）门（急）诊病历书写内容包括门（急）诊病历首页、病历记录、化验报告、医学影像检查资料等。

（2）住院病历书写内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知单、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查报告、病理报告单等。

2、赋予患者身份标识。

医疗机构应当为患者电子病历赋予唯一患者身份标识，以确保患者基本信息及其医疗记录的真实性、一致性、连续性、完整性。

3、设置身份识别。

电子病历系统应当对操作人员进行身份识别，并保存历次操作印痕，标记操作时间和操作人员信息，并保证历次操作印痕、标记操作时间和操作人员信息可查询、可追溯。

4、电子病历系统须显示操作医务人员姓名和完成时间。

医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成书写、审阅、修改等操作并予以确认后，系统应当显示医务人员姓名及完成时间。

5、设置书写、审阅、修改权限和时限。

（1）电子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当由具有本医疗机构执业资格的上级医务人员审阅、修改并予确认。

（2）上级医务人员审阅、修改、确认电子病历内容时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次操作痕迹、标记准确的操作时间和操作人信息。

6、设置病历归档状态。

（1）电子病历应当设置归档状态，医疗机构应当按照病历管理相关规定，在患者门（急）诊就诊结束或出院后，适时将电子病历转为归档状态。

（2）电子病历归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，经医疗机构医务部门批准后进行修改并保留修改痕迹。

7、形成病案保存。

（1）医疗机构因存档等需要可以将电子病历打印后与非电子化的资料合并形成病案保存。

（2）具备条件的医疗机构可以对知情同意书、植入材料条形码等非电子化的资料进行数字化采集后纳入电子病历系统管理，原件另行妥善保存。

8、保管时间。

（1）门（急）诊电子病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年

（2）住院电子病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年。

七、电子病历使用相关主要规定

1、设置病历查阅权限。

（1）电子病历系统应当设置病历查阅权限，并保证医务人员查阅病历的需要，能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。

（2）呈现的电子病历应当显示患者个人信息、诊疗记录、记录时间及记录人员、上级审核人员的姓名等。

2、提供病历复制服务。

（1）医疗机构应当为申请人提供电子病历的复制服务。医疗机构可以提供电子版或打印版病历。

（2）复制的电子病历文档应当可供独立读取，打印的电子病历纸质版应当加盖医疗机构病历管理专用章。

3、有条件的提供电子资料复制服务。

有条件的医疗机构可以为患者提供医学影像检查图像、手术录像、介入操作录像等电子资料复制服务。

八、电子病历的封存相关主要规定

1、医患双方共同在场。

（1）依法需要封存电子病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人双方共同在场的情况下，对电子病历共同进行确认，并进行复制后封存。

（2）封存的电子病历复制件可以是电子版，也可以对打印的纸质版进行复印，并加盖病案管理章后进行封存。

2、医患双方共同签封，可读取但不可修改，可查询和追溯。

封存的电子病历复制件应当满足以下技术条件及要求：

（1）储存于独立可靠的存储介质，并由医患双方或双方代理人共同签封；

（2）可在原系统内读取，但不可修改；

（3）操作痕迹、操作时间、操作人员信息可查询、可追溯；

（4）其他有关法律、法规、规范性文件和省级卫生计生行政部门规定的条件及要求。

3、封存后电子病历的原件可以继续使用。

电子病历尚未完成，需要封存时，可以对已完成的电子病历先行封存，当医务人员按照规定完成后，再对新完成部分进行封存。

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三、实施电子病历基本条件

医疗机构建立电子病历系统应当具备以下条件：

（一）具有专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的建设、运行和维护。

（二）具备电子病历系统运行和维护的信息技术、设备和设施，确保电子病历系统的安全、稳定运行。

（三）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程，包括人员操作、系统维护和变更的管理规程，出现系统故障时的应急预案等。

一、电子病历怎么打印，电子病历能作为证据吗

电子病历也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录。它是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，取代手写纸张病历。它的内容包括纸张病历的所有信息。

电子病历据国家卫生部颁发的《电子病历基本架构与数据标准电子病历》中定义为：电子病历是医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录。

电子病历是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人医疗记录，取代手写纸张病历。电子病历具有主动性、完整和正确、知识关联、及时获取等特征，是医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、数字化医疗服务工作记录。

电子病历是可以进行打印的，打印的时候需要医生去打印，一般病历是属于病人的隐私，需要经过病人本人的同意。

目前，南海、深圳等地一些医院推行的患者处方电脑处理，属于国家电子病历的试点地区。电子病历和纸病历在打医疗官司中，法律效力其实是一样的，只不过记录方式不同而已。

目前法院在庭审时，要求提供的庭审证据须为书面的，因此若要将电子病历作为法院庭审采信的证据，患者应即时要求打印病历，同时别忘了找当事医生签名和医院盖章，这样电子病历就具备了手写病历的功能。患者打医疗官司时，可以作为举证证据向法院或是医疗事故鉴定部门出示。

二、电子病历及计算机打印病历的证据效力认定

电子病历及计算机打印病历是随着计算机技术发展和普及而出现的新生事物，对传统病历书写和管理带来很大挑战。《病历书写基本规范》第4条规定：住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。显然电子病历及计算机打印病历是不符合要求的。然而，随着计算技术的发展和普及，计算机成本的下降，计算机必然会运用于医疗服务活动，不能因法规规定的滞后而阻碍先进办公设备的使用。其实除了病历存在打印之外，医疗辅助检查报告单、现代实验室成套化验、检测仪器出具的检验结果等，也多采用打印方式出具报告。我们认为，电子病历及计算机打印病历仅仅是病历制作的形式，如果最后提交的病历的真实性有保障，仍然可以认定其证明力。

（1）对于电子病历而言，如果医疗机构采用完全电脑化管理，实现医疗办公的无纸化，这样的病历书写系统必须有相应的防篡改功能，或者在发生诉讼时及时打印、封存相关资料，这样的电子病历仍然有效。否则诉讼进行之后医疗机构再提交电子病历，无论是硬盘、软盘、光盘还是磁带，由于医疗机构可以单方面任意修改，其真实性难以认定。

（2）计算机打印病历是目前很多医院经常采用的计算机管理病历的手段，只要医疗机构是实时打印，或者是发生医疗纠纷时立即打印并封存的，病历的真实性应当予以确认。不过，我们建议医疗机构对于病历中医护人员署名的地方应当有亲笔签字，而且应当用蓝黑墨水、碳素墨水签名，这样才能符合《病历书写基本规范》第4条的要求。